مرگ سخت و خفگی 9 بیمار اینتوبه؛ وقتی ژنراتورهای بیمارستان کار نکردند

حدود ساعت ۱:۳۰ بامداد سه‌شنبه‌ای که گذشت، بلوار افتخاری رشت، پردود شد؛ دود از بخش زیرین ساختمان بالا آمد و تمام منطقه را گرفت. آنها که در محل حادثه بودند می‌گویند که صحنه، شبیه میدان جنگ بود؛ آدم‌ها وحشت‌زده از بیمارستان خارج می‌شدند، با جیغ و فریاد. آمبولانس‌ها، خودروهای هلال‌احمر، شهرداری و… خیابان را قرق کرده بودند. جنازه یک‌به‌یک از در ورودی ساختمان بیرون می‌آمد؛ آنها بیماران بخش آی‌سی‌یو بودند که جان باخته بودند.  پنج روز از حادثه می‌گذرد و حالا حادثه جنبه‌های امنیتی به خود گرفته. هیچ‌کس اطلاعاتی نمی‌دهد. ورود خبرنگار به همه‌جا ممنوع است.

بسیاری از مسئولان امدادی و شهری رشت می‌گویند که برای اطلاع‌رسانی معذوریت دارند. یک منبع‌ آگاه به «هم‌میهن» می‌گوید، در بیمارستان خصوصی قائم عده زیادی ذی‌نفع وجود دارد. این بیمارستان در زمینه درمان ناباروری فعالیت گسترده‌ای داشته است؛ آن هم به‌دلیل حضور دکتر مرضیه مهرافزا؛ کسی که در بلوار انصاری رشت هم کلینیک بزرگی به اسم مهر دارد. او و علیرضا کریم‌زاد حق، رئیس بیمارستان قائم، درآمد زیادی دارند و کمک مالی زیادی به شهر می‌کنند. سازمان آتش‌نشانی کانون حادثه را اتاق یوپی‌اس بیمارستان اعلام کرده و چهار روز پس از حادثه تاکید می‌کند که دلیل، اتصالی سیم برق است. اما مشخص نیست که چرا سیم برق اتصالی کرده.

پس از ورود دادگستری گیلان به ماجرا، تاکنون پنج نفر دستگیر شده‌اند؛ عوامل فنی و مسئول برق بیمارستان. کسانی که شب حادثه سر پُست خود نبوده‌اند و هشدار آتش‌سوزی را نگرفته‌اند. بررسی‌ها نشان می‌دهد که آتش‌سوزی دیر به آتش‌نشانی گزارش شده است؛ حدود ۱۲دقیقه بعد.  بررسی‌های هم‌میهن نشان می‌دهد، اتاق یو‌پی‌اس در زیرزمین ساختمان بوده، در همان طبقه اتاق آی‌سی‌یو قرار داشته است؛ جایی که به گفته یک منبع آگاه بالای ۴۵ درجه گرما داشته.

 

آتش‌نشانی چندین‌بار به آنها گفته بود که باید تهویه خوبی داشته باشید. باید باتری‌ها را تعویض می‌کردند که نکرده بودند. با اتصالی سیم برق و آتش‌سوزی، دستگاه برق اضطراری از کار می‌افتد؛ دستگاهی که باید به بخش‌های ضروری مثل آسانسور، دستگاه‌های تنفسی و اتاق عمل متصل باشد. تیم‌های بررسی از محل حادثه اعلام کرده‌اند که فن فشار مثبت بیمارستان موقع حادثه، کار نکرده‌ است؛ این بیمارستان دو ژنراتور داشت که هیچ‌یک وارد مدار نشده‌اند، چون اساساً برقی در آنها جریان نداشت.

یک منبع آگاه به هم‌میهن می‌گوید که با رئیس بیمارستان به‌دلیل موقعیت و کمک‌های مالی، مماشات زیادی می‌شد. آخرین بازدید در سال ۱۴۰۳ صورت گرفته بود و بیمارستان اعلام کرده بود تغییراتی ایجاد کرده اما هنوز تیم‌های بازرسی آتش‌نشانی این تغییرات را تایید نکرده بودند. همان شخص تاکید می‌کند: «بازرسی‌های آتش‌نشانی از سال ۹۸ به‌دلیل شیوع کرونا متوقف شد و دوباره از سال ۱۴۰۱ از سر گرفته شد.»

بیمارستان متعلق به چه کسی است؟

بزرگ نوشته شده؛ «بیمارستان بین‌المللی قائم». از خیلی قبل‌تر از اینکه به بلوار شهید افتخاری برسیم، می‌توان ساختمان قهوه‌ای و سفید این بیمارستان تقریباً جدید را دید که بر خیابان از روی زمین بلند شده است. کمی پایین‌تر از سردر، تابلویی قرار گرفته شده؛ «بیمارستان ایمن» و به انگلیسی نوشته شده؛ «اینجا جای امنی است.» رئیس سازمان آتش‌نشانی رشت اما به هم‌میهن می‌گوید که هر کسی می‌تواند چنین چیزی روی ساختمانش بنویسد. بیمارستان قائم در سال ۸۷ ساخته شد و در سال ۹۲ با ۲۷ هزار متر زیربنا در ۶ طبقه افتتاح شد.

رئیس بیمارستان علیرضا کریم‌زاد حق است و با همسرش مرضیه مهرافزا، فلوشیب لاپاراسکوپی و آی‌وی‌اف، در این بیمارستان فعالیت می‌کنند. مهرافزا جزو پزشکان شناخته‌شده‌ای است که از کشورهای همسایه ازجمله آذربایجان و کشورهای عربی، مراجعان زیادی دارد. او را به‌عنوان یکی از خیران رشت هم می‌شناسند. او و کریم‌زاد در زمینه آزادی زندانیان هم فعالیت زیادی می‌کنند و از سوی مسئولان، بسیار خوشنام هستند.

چهارشنبه؛ ساعت ۲ ظهر بیمارستان رازی رشت

بیمارستان رازی در خیابان سردار جنگل است و با خودرو حدود ۳۰ دقیقه از بیمارستان قائم تا این بیمارستان فاصله است. گفته می‌شود تعدادی از بستری‌شده‌های بیمارستان قائم را به این بیمارستان منتقل کرده‌اند. برای ورود به بخش اورژانس بیمارستان، باید از ورودی که نزدیک ۶ نفر کارمند دارد، عبور کرد. مامور حراست و نیروی انتظامی جزو همین کادرند که تمام رفت‌وآمدها را کنترل می‌کنند و به‌محض اطلاع از حضور خبرنگار در این بخش، جلوی ورود او گرفته می‌شود و اجازه داده نمی‌شود حتی با یکی از پرستاران صحبت کند. دانشگاه علوم پزشکی گیلان هم ملاحظات امنیتی دارد و اجازه مصاحبه با هیچ‌یک از مسئولان این دانشگاه را نمی‌دهد.

جداشدن از دستگاه و مرگ بیماران

با این همه سرپرستار تاکید می‌کند که تعدادی را از بیمارستان

قائم به این بیمارستان منتقل کرده‌اند. یکی از پرستاران بیمارستان که نخواست نامش در گزارش بیاید به «هم‌میهن» می‌گوید که از ساعت ۳ بامداد سه‌شنبه بیماران به این بیمارستان منتقل شدند و آنهایی که فوت کردند، کیس‌های اینتوبه (Intubation) بودند. اینتوبه، یا لوله‌گذاری در نای زمانی استفاده می‌شود که بیمار نیاز به راه ‌هوایی مصنوعی دارد، مثل نارسایی تنفسی شدید، عمل جراحی در ریه و مجاری هوایی یا تهویه مکانیکی.

او تاکید می‌کند که هیچ‌یک از بیماران به‌دلیل آتش‌سوزی جان‌شان را از دست نداده‌اند و به هر حال بعد از جداکردن از دستگاه، جان‌شان را از دست می‌دادند: «وقتی بیمارستان دچار آتش‌سوزی‌ شد، دستگاه‌های اتاق آی‌سی‌یو هم از کار افتاده بود، برای خارج کردن این افراد هم باید آنها را از دستگاه جدا می‌کردند، اما این بیماران نیاز به تنفس مصنوعی داشتند و در همین جابه‌جایی جان‌شان را از دست ‌دادند.»

او از تعداد بیمارانی که به این بیمارستان منتقل شده‌اند اطلاع دقیقی ندارد، اما می‌گوید کسانی که بدحال بودند به بخش آی‌سی‌یو منتقل شدند. بیمارستان رازی، یک بیمارستان آموزشی دولتی است. این پرستار می‌گوید که وقتی این حادثه رخ داد، رئیس بیمارستان به همه دستور آماده‌باش داده بود. استاندار و سایر مسئولان هم به بیمارستان رازی آمدند و بخش اورژانس برای بیماران جدید خالی شد؛ البته تعدادی از بیماران را هم به بیمارستان‌های پورسینا و ولایت منتقل کردند و گروهی هم با رضایت شخصی، مرخص شدند.

به گفته او، در این حادثه بیشترین شوک به همراهان بیماران داده شده بود، چون نگران وضع بیمارشان شده بودند.  بیمارستان پورسینا در خیابان نامجوی این شهر قرار دارد؛ بیمارستانی قدیمی و دولتی. بیمارستان‌ بلوک‌های مختلفی دارد که در اطراف محوطه سرسبزی قرار گرفته شده است. اطلاعات بلوک ۵ تاکید می‌کند که بیشتر بیماران مرخص شده‌اند. تعدادشان هم زیاد نبود. برخی هم به بیمارستان‌های دیگر رفته‌اند. بلوک ۶ بیمارستان مسیر بعدی است. مسئول بخش می‌گوید که یکی دو نفر از بیماران در این بخش بستری بودند که ترخیص شدند.

حادثه دیر اعلام شد

سه روز پس از آتش‌سوزی بیمارستان قائم، شهرام مومنی، رئیس سازمان آتش‌نشانی رشت، جزئیات تازه‌ای از این حادثه را اعلام می‌کند. به گفته او، با اینکه قبلاً گفته شده بود اتاق یو‌پی‌اس بیمارستان کانون آتش‌سوزی بود، حالا بررسی‌ها نشان می‌دهد که اتصالی سیم برق عامل این آتش‌سوزی بوده است؛ اما اینکه این اتصالی به چه دلیل رخ داده، موضوعی است که هنوز باید روی آن کار شود. مومنی قبلاً آتش‌نشان بوده و شب حادثه ۶ دقیقه پس از آتش‌سوزی در محل بوده است؛ او فرماندهی عملیات را به‌عهده داشت.

نکته قابل‌توجهی که از سوی او مطرح می‌شود، اطلاع‌ دیرهنگام حادثه به آتش‌نشانی، مشخص نکردن محل وقوع حادثه به‌طور دقیق و مشکلات فنی و ایمنی بیمارستان است. او در روز حادثه اعلام کرد که کانون آتش‌سوزی اتاق یو‌پی‌اس بیمارستان در طبقه منفی‌یک بود و حالا بعد از چند روز بررسی‌ به هم‌میهن می‌گوید که علت، اتصال سیم برق بود اما اینکه چرا این اتفاق افتاده، آیا بار اضافه‌ای به آن وارد شده یا باتری‌هایش غیراستاندارد بوده، بعداً اعلام می‌شود.

بازداشت عوامل فنی و مسئول برق بیمارستان

محمد مخبر، سرپرست ریاست‌جمهوری، در روز حادثه، استاندار را مکلف کرده بود تا علت وقوع حادثه به‌طور جدی پیگیری و با خاطیان برخورد شود. حالا یک قاضی ویژه هم برای رسیدگی به این حادثه تعیین شده است. پس از این دستور، روز گذشته، رئیس دادگستری گیلان از دستگیری ۵ نفر در ارتباط با آتش‌سوزی بیمارستان قائم رشت خبر داد. اما این دستگیرشده‌ها چه کسانی‌اند؟

آنطور که رئیس سازمان آتش‌نشانی رشت و سایر منابع اطلاعی در این شهر به هم‌میهن گفتند، این افراد از عوامل فنی بیمارستان، به همراه مسئول برق‌اند. رئیس سازمان آتش‌نشانی تاکید می‌کند که بخشی از بی‌توجهی از سوی سوپروایزر و بخشی هم از سوی تکنیسین برق صورت گرفته است. آنها باید با وظایف خودشان آشنا باشند. وقتی یک بیمارستان این تعداد بیمار دارد، باید هشدارها را جدی‌تر بگیرد.

بررسی‌ها نشان می‌دهد این حادثه در شرایطی رخ داد که بیمارستان مجهز به یک تیم امدادی بود؛ یعنی تیم آتش‌نشانی. اما به گفته مومنی، آن شب آتش‌نشان یا تکنیسین امدادی در پست خود حضور نداشتند: «اگر این افراد حضور داشتند و متوجه حریق می‌شدند، با یک خاموش‌کننده معمولی می‌توانستند آتش را خاموش کنند.»

بیمارانی که از سوی ماموران آتش‌نشانی از بیمارستان خارج شدند، ۱۴۲ نفر بودند؛ از این تعداد ۵ نوزاد در بخش ان‌آی‌سی‌یو بودند و ۹ نفر هم در بخش ‌آی‌سی‌یو. نوزادان تازه‌به‌دنیاآمده بدون آسیب‌ از بیمارستان خارج شده و آنطور که شنیده می‌شود به بیمارستان ۱۷ شهریور رشت منتقل شده‌اند، اما ۹ نفر از بیماران آ‌ی‌سی‌یو که جزو بیماران بدحال بودند همه فوت کردند. با اینکه رئیس دادگستری گیلان اعلام کرده که اجساد در همان روز آتش‌سوزی به خانواده‌ها تحویل داده شده اما بررسی‌های میدانی هم‌میهن از آرامستان باغ رضوان رشت، حکایت از این دارد که تا روز چهارشنبه، یعنی یک روز پس از حادثه، هیچ جسدی به آنها تحویل داده نشده است. هرچند باغ رضوان تنها آرامستان این شهر نیست اما اغلب اجساد به آنجا منتقل می‌شوند.

درباره فوت این بیماران حرف‌های زیادی شنیده می‌شود. اما اظهارات پرتکرار از سوی مسئولان امدادی این است که این بیماران بدحال بوده‌اند که با دستگاه زنده نگه داشته شده بودند. با اتصالی برق، آتش‌سوزی رخ داده و در ادامه آن، از کار افتادن دستگاه برق اضطراری؛ دستگاه‌ها هم از کار افتاده است. ماموران آتش‌نشانی وقتی به محل رسیدند، برای جلوگیری از سوختن، آنها را از دستگاه جدا کرده و بیرون

بردند. اول شایع شد که این افراد در آتش سوخته‌اند. بعد هم گفتند که دچار دودگرفتگی شده‌اند؛ اما دلیل اصلی فوت آنها قطع برق و از کار افتادن دستگاه بود. وقتی آتش‌نشان‌ها رسیدند بیماران را از دستگاه جدا کردند و به بیرون بردند. بیماران احتمالاً در همین جابه‌جایی جان‌شان را از دست دادند.

مومنی می‌گوید، وضعیت آن افرادی که در بخش آی‌سی‌یو بستری بودند وخیم بوده و همه‌شان به دستگاه وصل بودند: «ما وقتی آنها را به بیرون از بیمارستان منتقل کردیم، متوجه شدیم که فوت کرده‌اند. این افراد با دستگاه زنده بودند.» او در پاسخ به شایعاتی درباره مرگ ۳۰ نوزاد هم تاکید می‌کند که در بخش نوزادان تنها ۵ نوزاد حضور داشتند که یکی، دو روزه بودند و همه‌شان سالم بیرون آورده شدند: «در این حادثه یک‌نفر هم دچار سوختگی نشد.»

فعال نشدن فن فشار مثبت و برق اضطراری

آتش‌سوزی از اتاق یو‌پی‌اس شروع شد؛ یو‌پی‌اس، اتاقی خاص در دیتاسنترها و مراکز داده است که منبع تغذیه‌ای بدون وقفه براساس استاندارد اتاق یوپی‌اس در آن قرار می‌گیرد. در این اتاق علاوه بر UPS، باتری و تجهیزات جانبی آن نگهداری می‌شود. این اتاق در طبقه منفی‌یک قرار گرفته بود. درست در کنار آی‌سی‌یو بیمارستان: «پروانه ساخت این بیمارستان در سال ۸۷ صادر شد. با توجه به ضوابط آن سال، استانداردها رعایت شده بود، البته پایان کار این ساختمان چند سال بعد گرفته شد و سال ۹۲ هم تاییدیه گرفت و با ایجاد تغییراتی، برایش پایان کار گرفته شد. آن سال‌ها ایمنی‌ها از سوی مسئولان بیمارستان رعایت شده بود، البته با توجه به ویرایش جدید مبحث استانداردهای ملی ساختمان، این ساختمان باید شبکه بارنده خودکار داشته باشد، اما به هر حال دارای سیستم اعلام حریق آدرس‌‌پذیر بود، لوله خشک آتش‌نشانی و خاموش‌کننده‌های ۴ تا ۵۰ کیلوگرمی پودری و co۲، همچنین درهای ضدحریق داشت.»

آنچه برای این بیمارستان رخ داد و منجر به آتش‌سوزی شد، فن فشار مثبت این بیمارستان کار نکرد که البته باید دلیلش مشخص شود. این سیستم به ژنراتور برق اضطراری وصل است اما به گفته رئیس سازمان آتش‌نشانی، وصل نبود. اگر همین فن‌ها کار می‌کرد، اپراتور دستگاه زودتر متوجه آتش‌سوزی می‌شد و کسی که تکنیسین برق بود، خیلی سریع می‌توانست بالای سر آتش برود و در نطفه خاموش‌اش کند. بیمارستان دو ژنراتور داشت که هیچ‌یک وارد مدار نشدند؛ چراکه برق در آن جریان نداشت. اگر ژنراتور در مدار بود، فن کار می‌کرد و می‌توانست دود را خارج کند. عملاً برق اضطراری هیچ فایده‌ای نداشت.  به این بیمارستان اخطارهای زیادی داده شده بود، در سال‌های ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲ این تذکرها اعلام شده بود. در سال ۱۴۰۲ رفع ایرادها فازبندی شده بود. در سال ۱۴۰۳ در نامه‌ای از سوی بیمارستان به آتش‌نشانی اعلام شده بود که این نواقص برطرف شده است و خواستار بازبینی و تایید شده بودند. رئیس سازمان آتش‌نشانی می‌گوید که این بیمارستان در نوبت بازبینی کارشناسان آتش‌نشانی بود و هنوز به آنها تاییدیه داده نشده بود.

ژنراتور باید ۵ ثانیه‌ای کار می‌کرد

محمد جعفرزاده، مهندس طراحی تاسیسات مکانیک ساختمان است و تاکید می‌کند که اتاق یو‌پی‌اس باید حتماً سیستم خنک‌کننده داشته باشد و در تابستان و زمستان هم فعال باشد. دستگاه برق اضطراری هم نباید در این اتاق باشد، چراکه این دستگاه دود دارد و باید در مکان جداگانه‌ای قرار گیرد. اینکه در این حادثه، دستگاه برق اضطراری از کار افتاده اتفاق عجیبی است.

او در توضیح بیشتر به هم‌میهن می‌گوید: «چرا برق اضطراری خاموش شده؟ باید گفت که شاید از همان ابتدا هم این دستگاه فعال نبوده است. دستگاه ژنراتور اتوماتیک است، وقتی برق قطع می‌شود این دستگاه ۵ تا ۶ ثانیه بعدش باید روشن شود؛ البته درصورتی‌که به درستی کار کند. این دستگاه‌ها باید به‌صورت سالانه بررسی شوند و هر شش‌ماه یک‌بار هم روشن شوند تا از عملکردشان مطمئن شوند. این برق تنها برای بخش‌های ضروری یک ساختمان مورد استفاده قرار می‌گیرد، چون نمی‌تواند کل یک ساختمان را پوشش دهد.» به گفته او، پمپ‌های آتش‌نشانی، آسانسورها و بخش‌های ویژه بیمارستان‌ها و اتاق عمل‌ها جزو بخش‌های مهمی است که باید به دستگاه برق اضطراری وصل باشد؛ چراکه تصور کنید وسط عمل، برق قطع شود. بیمار قطعاً جانش را از دست می‌دهد.»

لابی‌گری برای گرفتن مجوز

ماجرای مشکلات فنی این ساختمان، گلایه تعداد زیادی از مسئولان است. مجید عزیزی، رئیس شورای شهرستان رشت یکی از آنهاست که به هم‌میهن می‌‌گوید؛ این اتفاق به‌دلیل سوءمدیریت در سطح استان رخ داده و عقبه‌ای دارد: «این حوادث به‌دلیل تعارفاتی که بین مدیران وجود دارد، رخ می‌دهد. ما یک استان عقب‌افتاده در صنعت، محیط‌زیست و… هستیم؛ چراکه همه‌چیز با تعارفات اداره می‌شود. نتیجه همه اینها، اتفاقات ناگوار مانند بیمارستان قائم می‌شود.»

به گفته او، این بیمارستان در شرایط خاصی مجوز گرفته و بعداً بخش آی‌سی‌یو را در زیرزمین می‌سازد؛ این بخش در دوران کرونا به‌دلیل ضرورتی که وجود داشت، ساخته شد، اما با پایان کرونا همچنان فعال بود، منشأ این اتفاقات هم همان بخش بود: «نظارت بر عملکرد تمام دستگاه‌ها به‌ویژه در بخش خصوصی، باید از تعارفات خارج شود. باید یکسری بازبینی‌هایی برای این بیمارستان انجام می‌شد که نشده بود. آنطور که شنیده می‌شود تاریخ مصرف سیستمی که منجر به آتش‌سوزی شده، گذشته بود که اگر چنین مسئله‌ای تایید شود، واقعاً جنایتی رخ داده و گناه نابخشودنی است. دستگاه قضا باید به‌صورت جدی این مسئله را پیگیری کند. باید این مسئله روشن شود که بیمارستان قائم براساس ضوابط و استانداردها ساخته شده یا خیر. گاهی آنقدر لابی‌گری می‌کنند که به‌راحتی مجوزها را می‌گیرند. باید این مسائل واضح شود.»/ هم‌میهن