70 درصد نسخه ها به بیمه تکمیلی ارسال نمی شود

مدیر بیمه مرکزی؛

کیان مدیر توسعه فناوری اطلاعات و نوآوری بیمه مرکزی در گفتگو با خبرنگار میز بیمه و بانک صداو سیما در خصوص آخرین پرداخت الکترونیک دولتی هزینه های دارو گفت: از اسفند 1402 روند ارزیابی، بررسی و پرداخت مکاتبه ای هزینه های بیمه تکمیلی مرتبط با داروهای تجویزی در شرکت های بیمه اجرا شده است. در این فرآیند اطلاعات نسخه بیماران دارای بیمه تکمیلی ابتدا به وزارت بهداشت و سپس به بیمه مرکزی ارسال می شود. بیمه مرکزی نیز این اطلاعات را به شرکت های بیمه منتقل می کند.

وی ادامه داد: شرکت های بیمه بر اساس بخشنامه بیمه مرکزی اطلاعات را به مدت 5 روز کاری نگهداری و برای بیمار پیامک می کنند و یا از طریق اطلاعیه نرم افزار بیمه نامه اطلاعات نسخه را برای بیمار ارسال می کنند. در این 5 روز بیمار این فرصت را دارد که یا نسخه را تایید کند و یا در صورت مغایرت آن را به بیمه اعلام کند که در این صورت نسخه بررسی، ارزیابی و سپس پرداخت خواهد شد.

مدیر توسعه و نوآوری فناوری اطلاعات بیمه مرکزی همچنین گفت: در صورت عدم تایید یا اعلام مغایرت از سوی بیمار، پس از 5 روز نسخه تایید شده بررسی و برای بررسی و ارزیابی ارسال می شود. طبق مقررات، شرکت های بیمه 15 روز فرصت دارند تا بررسی، ارزیابی و پرداخت و در نهایت این پرداخت را به بیمار یا بیمه شده انجام دهند.

آقای کیان درباره اطلاعاتی که باید از بیمه پایه برای پرداخت غیبت ها به مرکز بیمه ارسال شود، بیان کرد: از اول اسفندماه تا 9 خردادماه سال جاری 2 میلیون و 508 هزار نسخه به بیمه مرکز مرکزی ارسال شده است که به نظر می رسد. تنها 30 درصد نسخه ها در کشور ایجاد شده است. بنابراین اطلاعات 70 درصد از نسخه های الکترونیکی مرتبط با بیمه تکمیلی به وزارت بهداشت و سپس به مرکز بیمه مخابره نمی شود!

وی ادامه داد: بر اساس اعلام شرکت های بیمه پایه، دلیل ارسال نشدن این اطلاعات مربوط به کد IRC داروهای خاص است که باید توسط سازمان غذا و دارو به بیمه های پایه ارائه شود تا بتوان این داروها را ارسال کرد. . در حال حاضر وقتی کد حاوی حتی یک دارو از کد IRC نباشد، کل نسخه به وزارت بهداشت و در نتیجه به مرکز بیمه ارسال نمی شود. حتی اگر این نسخه حاوی ده دارو باشد.

مدیر توسعه فناوری اطلاعات و نوآوری بیمه مرکزی گفت: 35 درصد از کل نسخه های ارسالی برای ما بررسی و ارزیابی شد و حدود نیمی از آنها پرداخت شد و نیمی دیگر در مرحله ارزیابی است.

و ادامه: 65 درصد اطلاعات ارسالی به شرکت های بیمه تکمیلی به قدری اشتباه است که ارزیابی آن عملا غیرممکن است. دلیل این مشکل کامل نبودن برخی از موارد و کامل نبودن برخی از آنهاست. علت کامل نشدن بخش ها این است که بسیاری از داروخانه ها فقط داروهای تحت پوشش بیمه پایه را در درگاه بیمه پایه ثبت می کنند و به همین دلیل فقط داروهای رایگان که در جاهای دیگر عموماً تحت پوشش بیمه تکمیلی هستند ثبت نمی شوند و به همین دلیل آنها در دست ما نیستند.

آقای کیان همچنین گفت: یکی دیگر از دلایل ارزشمند بودن بسیاری از اطلاعات ارسالی این است که ارقام تحت پوشش بیمه تکمیلی صحیح نیست. به عنوان مثال، قانون داروسازی فنی که جزء برخی از قراردادهای بیمه تکمیلی است، زیرا تحت پوشش بیمه پایه قرار نمی گیرد، در این نسخه ثبت نشده است. اما در بررسی های میدانی که انجام شده، متوجه شده ایم که اطلاعات ارز ترجیحی به صورت جداگانه ارسال نمی شود تا امکان پرداخت فراهم شود. این اطلاعات در عوض در قسمت بیمه شده گنجانده شده است، بنابراین نمی توان آن را به بیمه شده پرداخت کرد.

وی همچنین توضیح داد: برای اینکه حقوق مردم تضییع نشود، در بخشنامه ای که برای شرکت ها ارسال کردیم، در صورت عدم ارسال اطلاعات نسخه برای آنها، بیمار می تواند تا 5 روز پس از تحویل نسخه، تصویر نسخه را به صورت الکترونیکی بارگذاری کند. نسخه. و شرکت های بیمه نیز موظف به ارزیابی این نسخه هستند.